产前诊断染色体异常与妊娠结局的临床分析

无能是男方，还是女方染色体异常，都必须做第三代试管婴儿，但如果女方染色体异常，并且年龄还大过35岁，或女方卵子贮备数量不多，取不到卵，或形成的胚胎数量较少，不够做第三代试管的胚胎筛选，可以尽早联系我们。

探讨中晚孕期孕妇产前诊断指征与胎儿染色体异常核型发生的关系，分析不同产前诊断指征胎儿染色体异常的发生率，为孕妇选择妊娠结局提供科学依据。方法选择我院 2006 年 8 月至 2011 年 4 月经遗传咨询门诊明确的高危孕妇 4808 例，年龄 19 ～42 岁，平均 30.5 岁。

病例均进行了细胞培养染色体核型分析，培养成功率 99.5%，诊断准确率 100%; 部分病例进行了 FISH 检查并经核型分析证实诊断准确; 妊娠结局随访方式为电话、分娩医院病历采集等。结果 153 例染色体异常核型中常染色体数目异常 102 例，其中 21-三体 73 例( 双胎之一 21-三体 2 例) 、18-三体 22 例、13-三体 4 例、9-三体及三倍体各 1 例; 常染色体结构异常 27 例; 性染色体数目异常 15 例; 嵌合体 9 例。

产前诊断指征依次为胎儿彩超异常、高龄、唐筛高风险、不良妊娠史、NT 值增高、染色体平衡易位携带者。130 例选择终止妊娠，23 例选择继续妊娠。对已出生的 20 例新生儿随访仅发现 1 例源自母亲染色体平衡易位的婴儿表现为轻度智力障碍。结论 胎儿系统超声及胎儿超声心动图异常、高龄、唐氏筛查高危与胎儿染色体异常发生率密切相关，是否继续妊娠应综合染色体畸变的类型、遗传学规律及夫妇双方的生育情况作决定。

染色体病是导致新生儿出生缺陷的最常见遗传性疾病，染色体病的共同特征表现为智力低下、生长发育迟缓及性征异常，虽然多数染色体异常胎儿在胚胎期即被淘汰，但仍有部分染色体异常儿出生，给社会和家庭带来了沉重的经济及精神负担。染色体疾病的产前诊断常以高龄及唐氏筛查高危为临床指征，但随着人们对超声影像学提示的胎儿生物学特征的不断认知，一些新的与染色体异常发生密切相关的临床指征备受关注。

近年来，测序技术、基因芯片技术及分子生物学技术的进步，推动染色体异常的产前诊断技术不断向更精确、更快速的方向发展，同时，在机制上阐明了染色体异常与临床表现的关系，为临床决定妊娠结局提供了科学依据。本研究就 153 例染色体异常胎儿核型类型与临床指征关系及妊娠结局进行探讨，以期达到在更准确掌握临床指征的前提下，提高染色体异常胎儿检出率的目的，同时探讨染色体异常胎儿妊娠结局的处置原则。

染色体检查异常人群及检查方法

1：研究对象

选择我院 2006 年 8 月至 2011 年 4 月经遗传咨询门诊明确的高危孕妇 4808 例，平均年龄 30.5( 19 ～ 42) 岁，高危因素依次为胎儿系统超声及超声心动图异常 1717 例，高龄( 受孕时大于 34 岁) 1382 例，唐氏筛查高风险 871 例，不良妊娠史 458 例，胎儿孕早期颈项透明层厚度( NT) 值增高 325 例，染色体平衡易位携带者 55 例。

2：方法

穿刺方法

本组病例均常规 B 超测定孕周及宫颈管长度，确定胎盘位置及羊水量，尽量避开胎盘选择穿刺进针位置，严格无菌操作，羊水取样时，B 超引导下穿刺针进入羊膜腔内应先抽取 1 ～2 ml 羊水弃去，随后抽取羊水 25 ml 进行细胞培养，共计 4405 例。脐静脉血穿刺时不论是脐带根部还是游离脐带均应选择暴露较好的位置作为穿刺点，进入羊膜腔后针尖在待穿脐带上方稍作停留，选择好进针角度以冲击样动作穿刺脐带，抽取脐血 2 ～ 3 ml，注入无菌肝素钠试管，进行细胞培养，共计 403 例。

染色体核型分析

本组全部病例按标本来源进行常规外周血及羊水细胞培养、制片、G 显带，镜下计数 15 ～ 30 个核型，分析 3 个核型，每份样本均照相存盘。

FISH 检测

探针选用 13、21 位点探针及 18、X、Y 着丝粒探针( 北京金菩嘉公司提供) 并标记为相应颜色，按试剂盒提供的操作说明进行标本处理、变性、杂交、洗涤等实验操作，在 Leica DMRA2 荧光显微镜下进行图像分析，每组探针随机计数 100 个间期细胞，排除重迭及斑点与弥散状杂交信号。

对以上染色体异常的结果分析

1：胎儿不同样本染色体异常发生率及异常核型类型分布

经羊水细胞培养染色体核型分析检出染色体异常核型 89 例，其中 FISH 技术检出 16 例( 结果均与核型分析技术一致) ，总检出率 2.02% ; 经脐静脉血培养染色体核型分析检出染色体异常核型 88 例，检出率 15.88% ，其中 24 例为羊水发现的染色体异常核型，23 例脐带血与羊水染色体核型一致，1 例羊水性染色体嵌合体( XX/XY) ，脐血染色体核型正常。本组实际胎儿染色体异常核型数为 153 例。

2：产前诊断指征与染色体异常核型的关系

产前诊断指征中胎儿系统超声及胎儿超声心动图异常、高龄、唐氏筛查高危是胎儿染色体异常发生的高发人群，本组占检出胎儿染色体异常的 69.28% ，且涉及所有染色体异常核型类型。不良妊娠史及易位携带者与胎儿常染色体结构异常核型密切相关，两项指征占常染色体结构异常核型的 66.67% 。 27 例常染色体结构异常核型中经夫妇双方染色体核型分析明确 5 例为新生的染色体畸变，22 例来自父母染色体平衡易位。

3：染色体异常核型胎儿的妊娠结局

本组病例中 130 例选择终止妊娠，23 例选择继续妊娠，已随访 20 例。检出的常染色体数目异常胎儿，夫妇双方均选择终止妊娠; 性染色体数目异常中 1 例源自父亲的 XYY 继续妊娠，出生 1 年后随访外生殖器及生长发育未见异常，其余终止妊娠; 常染色体结构异常中的 13 例罗氏易位及 8 例平衡易位继续妊娠( 包括 3 例新生畸变) ，其中 18 例已出生婴儿随访发现 1 例源自母亲平衡易位的婴儿表现为轻度智力障碍，其余病例选择终止妊娠; 嵌合型类型中 1 例羊水 XX/XY，脐血 XY 孕妇选择继续妊娠，出生 1 年后随访外生殖器及生长发育未见异常，其余病例选择终止妊娠。

关于染色体异常的讨论

1：染色体异常胎儿产前诊断技术与产前诊断指征的关系

染色体异常胎儿产前诊断技术主要有核型分析技术( 绒毛、羊水、脐血) 、FISH 检测、分子生物学检测、孕母外周血浆胎儿 DNA 无创基因产前检测技术，这些技术各有临床优势。染色体核型分析技术是诊断染色体异常的传统方法，最直观也较全面，但穿刺可能带来的胎儿丢失等风险，阻碍了直接运用胎儿遗传物质进行胎儿遗传病产前诊断这一最佳方法的临床开展，对于染色体平衡易位携带者、不良孕产史、双胎指征的孕妇，核型分析技术才能达到明确诊断的目的。本组 1 例 18q-、1 例 + mar、2 例非平衡易位及 2 例双胎之一为 21-三体，均是运用核型分析技术进行的明确诊断。

FISH 或 QF-PCR 等分子生物学检测技术，是快速检测染色体数目异常的方法，可以作为针对唐筛高危孕妇、高龄孕妇及 B 超异常类型与染色体-三体型密切相关的孕妇的产前诊断技术。本组以上述产前诊断指征进行了 859 例 FISH 检测，发现染色体异常 16 例，其中 21-三体 11 例，18-三体 3 例，13-三体 1 例，XYY 1 例，均经核型分析技术证实诊断准确，说明了 FISH 技术在产前诊断中的重要作用。1997 年母体血浆中的胎儿 DNA 被发现之后，基于 21-三体综合征胎儿的 21 号染色体基因量较正常增多这一特征，2008 年香港中文大学和美国史坦福大学的研究人员应用第 2 代测序技术从母体血浆 DNA 中检测出胎儿 21-三体。2009 年香港中文大学和美国 Sequenom 公司先后开展了一定规模的临床试验，检测了 753 例高危孕妇血浆，准确诊断出 86 例唐氏综合征胎儿，灵敏度达 100% ，无假阴性，3 例假阳性。理论上该技术能检测所有染色体的单体或三体，但除 21-三体外，其他染色体单体或三体尚需更多临床资料来证明该技术的准确性，而该技术仍无法明确诊断染色体异常中的部分单体或部分三体及嵌合体。虽然该技术无创且具有广泛的应用前景，但目前在临床产前诊断运用中，同样应考虑其局限性，不能过分夸大其在染色体异常胎儿产前诊断中的作用。所以科学、合理地掌握产前诊断指征，并正确运用相应的检测技术，在产前诊断染色体异常胎儿中至关重要。

2：产前诊断指征与染色体异常胎儿发生的关系

常见的染色体病产前诊断指征为高龄孕妇，这与生育年龄延后及政策性二胎生育人群增加有关，同时，将高龄孕妇年龄定为大于 35 岁也是出自母婴保健法的相关规定，但实际上高龄孕妇染色体异常胎儿的检出率并未明显增高，北京妇产医院总结 1 年 2 262 例羊穿数据，因高龄行羊穿占 64.28% ，染色体异常检出率为 0.69%，而我国新生活婴中染色体异常者约占 0.73% ，本研究 0.97% 的检出率也支持这一观点。血清学唐筛普遍开展后唐筛高危孕妇成为仅次于高龄的第 2 大指征，然而近年来对唐筛的临床价值评价不一。对 50 例唐筛胎儿分析发现，有 19 例属筛查漏检病例，其中临界风险值病例有 13 例，占全部漏检病例的 68．4% ，而临界风险人数占全部筛查人数的13．94%。目前中国孕妇人群是以 1 /270 为唐筛高危胎儿罹患的风险切割值，筛查假阳性率 6.55% ，那么要检出 1 例唐氏患儿则需进行 50 例羊膜腔穿刺术，其经济效益与社会效益值得商榷。随着超声影像学的发展，越来越多的孕中、晚期胎儿生物学标志被证实与胎儿染色体异常有密切关系。1992 年 Nicolaides 等研究发现，胎儿染色体异常的风险随超声诊断胎儿畸形数量的增多而升高，同 1 个胎儿 4 个以上的超声畸形其染色体病的发生率高达 50% 以上。王晨虹等总结了胎儿超声畸形类型与染色体异常的相关性，认为可提示胎儿染色体异常风险增高的畸形类型主要有: ①NT 增厚; ②颈部水囊瘤; ③某些类型的心脏畸形如房室共道畸形等。本组 153 例染色体异常中 B 超异常与 NT 增厚共 58 例，占 37.9% ，居染色体异常检出率的第 1 位。B 超检出的胎儿异常已成为产前诊断染色体异常的重要指征，但不是 B 超异常胎儿都与染色体异常相关，所以正确认识 B 超检查出的胎儿异常类型与数量，才能更准确地对胎儿进行明确的产前诊断。

3：染色体异常类型与妊娠结局的关系

常染色体数目异常及常染色体的嵌合型异常，因涉及基因数量的大量增加，临床表现为进行性智力障碍伴不同程度的组织器官异常，生存质量差，多选择终止妊娠。本组 102 例常染色体数目异常及 4 例嵌合型 21-三体孕妇均选择终止妊娠，杜绝了缺陷儿的出生。性染色体数目及涉及性染色体的嵌合型异常，主要表现为不同程度的内、外生殖器畸形或第二性征发育障碍，大多无生育能力，可以像正常人一样生存，但如合并其他脏器的畸形，则会表现出相应的生长发育障碍。本组 1 例源自父亲的 XYY 及 1 例羊水核型为 46，XX/46，XY 而脐血核型为 46，XY 的胎儿，B 超均未发现胎儿发育畸形，夫妇双方选择了继续妊娠，1 岁后随访未发现性征异常及发育障碍。传统观点认为平衡易位型染色体核型因无染色体片段或基因的丢失或重复，不导致生长发育及智力障碍，只是在生育过程中由于可产生 16 /18 的非平衡易位配子而导致流产或生育畸形儿。Sismani 等运用 Array CGH 技术对少数有临床症状的平衡易位患者研究发现，18% 由传统技术检测存在平衡易位的携带者实际隐患着 3 个断点以上的染色体基因的重排，揭示了平衡易位携带者隐藏着小片段基因的缺失和重排。本组 21 例平衡易位( 3 例为新生的畸变，18 例源自父母的平衡易位) 均选择了继续妊娠，对已出生的 18 例随访，除 1 例源自母亲平衡易位的新生儿表现有轻度智力障碍外，其余病例暂未发现生长发育及智力障碍。我们认为，不是所有的染色体异常核型胎儿都必须选择终止妊娠，应根据染色体畸变的规律与夫妇双方的生育情况作决定，在决定染色体平衡易位胎儿是否继续妊娠时，应充分考虑平衡易位携带者可能出现小片段基因的缺失和重排这一现象，必要时应进行 Array CGH 的检测。